Nel recente mese di agosto, in piena bonaccia delle antille agostane, c’è stato un acuto giornalistico, quando la Ministra della Salute Livia Turco ha posto sul tappeto uno dei tanti problemi-tessere di cui è composto il puzzle Sanità-Assistenza-Welfare: ossia il ruolo dei sanitari a tempo pieno. Che poi a tempo pieno non sono mai per le deroghe che consentono loro di lavorare negli studi privati o in Case di Cura, in regime di tempo pieno pubblico.
Una delle tante incongruenze della Legge Bindi-Zecchino, costruita ad hoc e che, malgrado le buone intenzioni iniziali, è stata malamente applicata fino a favorire i ricchi a discapito dell’offerta di sanità data ai poveri indigenti che non si possono permettere il lusso deIla sanità privata, modello Formigoni. Se da un lato appare necessario un riassetto dell’intera materia sanitaria, va anche detto con chiarezza che la sinistra ha per troppo tempo trascurato questo settore, ritenendolo impropriamente marginale, sposando, va detto, le tesi dell’aziendalizzazione sanitaria quasi fosse strumento di profitto anziché servizio a tutele dei bisognosi, secondo il dettame dell’Art.32 della Costituzione. Le ricerca quasi ossessiva della produttività ha impedito che si sviluppasse l’aspetto più qualificativo della sanità ossia le sue implicazioni sociali. Perdere di vista questo obiettivo significa la più grave sconfitta che la sinistra, una sinistra moderna ed europea, possa subire. Oggi, previdenza e sanità, pilastri portanti del welfare, sono da affrontare con una politica che affronti i seguenti nodi:
1) rilanciare una politica di modernizzazione della sanità e conferirle un progetto di qualità. Questo comporta lo sviluppo della politica di prevenzione e la territorializzazione della offerta sanitaria;
2) considerato che nel 2015 i nostri ultra sessantacinquenni saranno circa 20 milioni, considerare che la domanda di salute sarà tale da costituire una nuova “gobba” del profilo di spesa. Dunque, per i nostri anziani si porrà il problema pensioni e quello della cura.
3) Ne deriva che la spesa per previdenza ed assistenza si embricano fino a costituire un problema limitante lo sviluppo.
Assistiamo con reale sconcerto a posizioni che da un lato indicano per la sanità e l’assistenza tagli indiscriminati e talora irrazionali, dalla chiusura dei centri di assistenza ospedaliera agli aumenti delle contribuzioni e dall’altro una proposta del “non toccare”. La nostra posizione, alla luce dei dati esposti, è profondamente diversa: essa segnala la necessità di interventi mirati su almeno quattro punti:
– razionalizzazione della spesa con criteri di priorità, in funzione della crescente domanda, data anche dall’aumento dell’età media.
– armonizzazione dell’offerta sanitaria in funzione delle necessità territoriali e regionali, affrontando il tema cruciale del ruolo del Dicastero che da organo di controllo centrale deve diventare elemento di coordinazione dell’intervento periferico. Affrontare dunque il problema della responsabilizzazione regionale dell’offerta sanitaria vuol dire affidare alle regioni il compito di sovraintendere la spesa sanitaria in funzione delle necessità epidemiologiche locali. È proprio su questo tema che si può operare una sperimentazione politica sul federalismo; ne discende la necessita di perequare l’offerta sanitaria in modo da evitare il “pendolarismo” di pazienti che sovraffollano enti o ospedali di grandi centri o di rinomata portata, ciò che comporta allungamento delle liste di prenotazione da un lato e povertà di afflusso nei centri territoriali. In attesa di soluzioni strutturali, il problema non può né deve essere impedito. Ciascuno deve essere libero di curarsi dove vuole, lo dice l’Art. 32 della nostra Costituzione, la cui radice è stata salvata dal recente Referendum.
– il divario Nord-Sud raggiunge una sua massima espressione nella divaricazione che interessa la qualità dell’offerta di salute e che implica il problema della formazione professionale. La demotivazione ad operare in centri ospedalieri e di ricerca del Sud obbliga i giovani operatori sanitari ad un’emigrazione spesso non controllata , così che non è infrequente rilevare ottime strutture del Sud poco operative per mancanza di qualificazione professionale e sovraffollamento nei centri del Nord che invece richiederebbero maggiore attenzione sul profilo strutturale.
Ne consegue che il problema sanitario si intrecci indissolubilmente con quello della ricerca e della cultura medica di qualità non armonizzate nel Paese.
– recupero e contenimento della spesa per i farmaci, in modo che essa riduca la tendenza attuale, sempre più a carico del cittadino. È questo un nodo non solo di spesa ma assume anche una valenza politica: fin tanto che il Dicastero privilegerà le necessità di profitto dell’industria farmaceutica, nè assistenza nè prevenzione saranno a buon mercato. Ne è esempio la c.d. liberalizzazione dei farmaci da banco sul libero mercato. Errore che pagheremo presto in termini di salute ed anche in termini economici.
– iniziare una volta per tutte l’azione di prevenzione, se si pensi che le giornate lavorative perdute per malattie sociali e da comunità costano circa 5-7 miliardi ogni anno.
– risolvere il problema-strutture, proprie e convenzionate ,come nel caso delle Università mediche, nei confronti del sociale. Da un lato si assiste ad un organizzazione sanitaria avulsa dai problemi del territorio e dall’altro a centri di ricerca che operano isolatamente, privi di coordinazione e di indirizzo. La verifica delle strategie si rende dunque indispensabile per riportare un minimo di validità nel riassetto dell’universo sanitario. Ottimizzare le risorse non è solo un problema di controllo della spesa ma lo strumento per ristabilire priorità negli interventi. Si impone dunque un programma di riconversione degli indirizzi dei vari Enti in questione, Aziende Sanitarie Locali, Università, CNR ed Enti di Alta Ricerca (IRCCS). A ciascuno va dato il suo preciso compito, riservando alla centralità dell’Amministrazione il ruolo di coordinamento tra strutture centrali e periferiche. Dare a ogni ente un suo preciso indirizzo, significa ottimizzare le risorse, umane ed economiche, migliorarne il rendimento e facilitare l’operazione centrifuga della sanità. L’offerta di salute dunque va migliorata nei strutture centrali, migliorando il rendimento degli enti di ricerca e distribuita al territorio.
Naturalmente tutto questo pone problemi nella gestione, oggi ingabbiata da un eccesso di burocratizzazione: andranno studiate modalità e modelli di gestione che sollevino lo Stato e snelliscano le procedure con formule miste nelle quali largo ruolo avranno le realtà locali e cooperative.
La nostra posizione dunque è chiara: intendiamo sviluppare un concerto di proposte nelle quali siano contemperate le esigenze della domanda sanitaria e i conti dello Stato, poichè se mai si dovesse prevenire ad un riassetto dei sistemi di gestione questi saranno notevolmente inferiori ai 100 miliardi attuali. Ridurre la spesa per la salute è in controtendenza con altri Paesi ove essa è in crescita (negli Usa di ben 5 volte quella italiana). Ciò significa che una posizione politica possibile è quella di una ristrutturazione globale dell’assistenza che comporti risparmi e non tagli.
Se dunque assumiamo che assistenza e previdenza presentino profilo d’intreccio e poiché il dibattito odierno verte anche sul Trattamento di Fine Rapporto, la vecchia Liquidazione di fine rapporto, o TFR, la cui cifra complessiva si aggira sui 150 miliardi, la nostra proposta può se non altro contribuire al dibattito sul tema. Il “trattamento di fine rapporto”, in sigla TFR è la somma che spetta al lavoratore dipendente al termine del lavoro in un’azienda. Conosciuta, specie in passato, più popolarmente come “liquidazione”, è una prestazione al cui pagamento è tenuto il datore di lavoro nel momento in cui cessa il rapporto stesso. La sua disciplina è prevista nell’art.2120 del c.c.. Il TFR gioca un ruolo fondamentale, per il rilancio della previdenza integrativa, nella nuova riforma previdenziale (legge 243/2004), pubblicata sulla G.U. del 21 settembre 2004. Infatti, la legge Maroni stabilisce il suo “dirottamento” automatico alla previdenza complementare, salvo diverso avviso da parte del lavoratore.
Le ipotesi di lavoro sono lo slittamento del TFR in busta paga (scenario A) ovvero la capitalizzazione ai fini contributivi , ciò che comporterebbe un fondo pensione integrativo (scenario B).
Tuttavia riteniamo che esista un terzo scenario (scenario C) cui si perviene per una serie di passaggi logici:
a) l’età media è in continua ascesa: toccheremo nel 2014 il top dei 20 milioni di ultrasessantenni, 86% dei quali in fase di pensionamento o prepensionamento;
b) malgrado i continui progressi, ben il 74% degli ultrasessantenni presenta stato di malattia e quindi la necessità di ricorso alla spesa ospedaliera o farmaceutica;
c) la gran parte dei pensionati capitalizza il TFR per ottenere un plus agevolativo ed aggiuntivo per la terza età;
d) si deduce che se tale operazione viene fatta dallo Stato si risparmiano alcuni passaggi, con un godimento di benefit da parte dello Stato stesso.
In pratica, la proposta è quella di una capitalizzazione di almeno il 50% del TFR complessivo (75 miliardi), che ben o male corrispondono all’intero capitolo di spesa per la sanità, ai fini contributivi assistenziali. Lo Stato cioè si comporta da buon padre di famiglia, assicurando al proprio cittadino una certa cifra ma destinandola direttamente alla contribuzione assistenziale, almeno nella sua quota capitalizzata. Qualora le parti convocate in concertazione sul problema (industria, sindacati ed altre rappresentanze) ritenessero vulnerata la difesa economica dell’azienda, il 50% potrebbe anche diventare 25% ma cifra inferiore.
I vantaggi assicurati sarebbero i seguenti:
1) resterebbe nelle casse dello Stato il 50% ad maximum o 25% al minimum del TFR capitalizzato ai fini assistenziali;
2) il pensionato godrebbe effettivamente di un 50% in meno di TFR , ma si vedrebbe corrisposta una quota parte in trattamento assistenziale le cui forme possono essere suddivise in fondi assicurativi o esenzioni dai ticket sanitari;
3) tale agevolazione sanitaria si riverserebbe sui pensionati nel loro complesso, assicurando un maggior benefit per i pensionati al minimo pensionistico;
4) capitalizzando il TFR nel suo 50% (75 miliardi), si otterrebbero mediamente circa 4 miliardi di interesse attivo che incrementerebbero l’attuale capitolo di spesa della sanità, riversandosi tra la spesa farmaceutica e quella ospedaliera.
In pratica attraverso una destinazione già prefissata non si farebbe altro che investire in assistenza senza mortificare i diritti e le necessità del cittadino ma sollevandolo addirittura di ogni problematica relativa all’investimento del TFR, evitando così il trasferimento di questi fondi ad Enti Privati (Banche, Assicurazioni) ai quali si rivolgerebbe il cittadino pensionato per investire il suo TFR. Senza dimenticare un altro vantaggio dato dalla più equa ripartizione dei fondi che si riverserebbero in parte sulle classi di pensionati meno abbienti.
Ecco, è su questi temi che vanno affrontati la natura ed il destino del socialismo, senza mezzi termini e senza tentazioni liberistiche che cedono ad industria capitalistica, banche ed assicurazioni, il dominio sui lavoratori autonomi e dipendenti, sui salariati, sui pensionati su cui grava anche l’alea della vecchiaia incombente spesso intricata da problemi di salute. Di questa fetta dominante di umanità, i socialisti si sono dimenticati perdendosi nei rivoli delle diatribe pseudopolitiche, dimenticando ideologia, proposte e proteste. Se si tornasse al vecchio criterio della “Falce e Martello” sempre e comunque, non sarebbe male.
prof. aldo ferrara, università di Siena
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